Cách AI Giúp Bệnh nhân Kháng nghị Quyết định Từ chối Bảo hiểm Y tế

    Trong một nghịch lý công nghệ, Trí tuệ Nhân tạo (AI)—công cụ mà các công ty bảo hiểm đang sử dụng để tự động hóa và tăng cường việc từ chối yêu cầu bồi thường—giờ đây lại được sử dụng để giúp bệnh nhân chống lại những quyết định đó.

    Khi tỷ lệ từ chối bồi thường tăng vọt trên toàn quốc, gây khó khăn cho bệnh nhân trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc, các nền tảng như Counterforce Health đang lật ngược tình thế. Chúng sử dụng AI để trao quyền cho bệnh nhân, giúp họ chiến thắng trong cuộc chiến đòi lại quyền lợi.

Cuộc chạy đua vũ trang AI trong Bảo hiểm

Vấn đề: AI gây ra tình trạng từ chối hàng loạt

    Các công ty bảo hiểm lớn đã áp dụng rộng rãi các thuật toán AI để xem xét hồ sơ y tế, áp dụng các quy tắc bảo hiểm và tạo ra các lá thư từ chối hàng loạt.

• Từ chối tức thì: Các cuộc điều tra đã phát hiện ra rằng một số thuật toán có thể đưa ra quyết định từ chối gần như ngay lập tức, thường mà không cần bác sĩ nhân loại xem xét hồ sơ.
• Ví dụ tiêu biểu: Một cuộc điều tra của ProPublica năm 2022 tiết lộ rằng Cigna đã sử dụng một thuật toán AI để từ chối hơn 30.000 yêu cầu bồi thường chỉ trong hai tháng.

• 

    Quá trình kháng nghị truyền thống thường đòi hỏi bệnh nhân phải dành hàng trăm giờ nghiên cứu chính sách y tế phức tạp, thuật ngữ lâm sàng và soạn thảo một hồ sơ mang tính pháp lý—một gánh nặng mà hầu hết bệnh nhân không có thời gian, năng lượng hoặc nguồn lực để thực hiện.

Giải pháp: AI được sử dụng để “Phản công”

    Các nền tảng như Counterforce Health được thiết kế để dân chủ hóa quy trình kháng nghị, giúp mọi người dễ dàng đấu tranh hơn:

1. Phân tích Thông minh và Soạn thảo Tức thì

• Tải lên tài liệu: Bệnh nhân hoặc phòng khám có thể tải lên các thư từ chối và hồ sơ y tế liên quan.
• Phân tích Chuyên sâu: Hệ thống AI sẽ phân tích lý do từ chối của công ty bảo hiểm, xem xét chính sách bảo hiểm của bệnh nhân, rà soát tài liệu y khoa lâm sàng và đối chiếu với các trường hợp kháng nghị thành công trước đó.
• Tạo Thư Kháng nghị: AI tạo ra một bản nháp thư kháng nghị chuyên biệt và có bằng chứng, dịch các chính sách chăm sóc sức khỏe và các lập luận lâm sàng dày đặc thành ngôn ngữ có cấu trúc chặt chẽ và khó bị từ chối.

2. Tiết kiệm Thời gian và Nguồn lực

    Các chuyên gia ước tính rằng việc soạn thảo một hồ sơ kháng nghị chi tiết có thể mất từ 5 đến 10 giờ nghiên cứu. AI giảm thời gian này xuống còn dưới một phút, giúp bệnh nhân:

• Xác định các mã thanh toán sai (incorrect billing codes).
• Chứng minh sự cần thiết về mặt y tế (medical necessity).
• Đưa ra các bằng chứng có trích dẫn cụ thể.

3. Hỗ trợ Theo dõi Tự động

    Một số công cụ mới còn tiến xa hơn, chẳng hạn như Counterforce đang phát triển một AI giọng nói (Voice AI) có tên Maxwell, có thể tự động gọi điện cho công ty bảo hiểm để theo dõi kháng nghị thay mặt người dùng.

    Sự xuất hiện của các công cụ AI cho người tiêu dùng đại diện cho một khoảnh khắc quan trọng, giúp bệnh nhân lấy lại quyền kiểm soát trong một hệ thống chăm sóc sức khỏe ngày càng bị kiểm soát bởi thuật toán.